Điều trị thay thế Thận bằng lọc máu

Điều trị thay thế Thận bằng lọc máu

 11/8/2014

1. Mở đầu

          Khi bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối, chức năng của cả hai thận đã bị mất hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. Để cứu sống bệnh nhân và duy trì cuộc sống lâu dài, cần phải điều trị thay thế thận bằng lọc máu hoặc ghép thận. Lọc máu là biện pháp máu được lọc qua một màng bán thấm, nếu màng lọc là màng bụng thì được gọi là lọc màng bụng, nếu màng lọc là màng nhân tạo và máu được dẫn ra ngoài cơ thể bằng vòng tuần hoàn ngoài cơ thể để lọc, được gọi là lọc máu ngoài cơ thể.

Lọc máu là biện pháp loại khỏi máu các phần tử có trọng lượng phân tử nhỏ, là các chất cặn của quá trình chuyển hóa hoặc các chất độc nội sinh hoặc ngoại sinh, và đào thải nước, nhằm khôi phục lại cân bằng nội môi của cơ thể do suy thận gây ra. Lọc máu chỉ thay thế được cho chức năng bài tiết của thận, mà không thay thế được cho chức năng nội tiết của thận. Vì vậy, vẫn phải phối hợp lọc máu với điều chỉnh các rối loạn do suy giảm chức năng nội tiết của thận gây ra, như thiếu máu, tăng huyết áp, thiếu calcitriol.

2. Các phương pháp lọc máu (hemodialysis)

2.1. Lọc màng bụng (peritoneal dialysis)

+ Lọc màng bụng cấp: chỉ tiến hành lọc màng bụng trong một thời gian ngắn, cho đến khi chức năng thận hồi phục.

+ Lọc màng bụng liên tục ngoại trú: là tiến hành lọc màng bụng liên tục trong suốt đời sống còn lại của bệnh nhân. Trong khi lọc màng bụng bệnh nhân vẫn có thể đi lại và sinh hoạt tại nhà mà không cần nhập viện. Lọc màng bụng liên tục ngoại trú gồm có các phương pháp:

- CAPD (continuos ambulatary peritoneal dialysis): lọc màng bụng liên tục có thể đi lại được (ngoại trú).

- CCPD (continuos cycler-assisted peritoneal dialysis):  lọc màng bụng liên tục chu kỳ có trợ giúp.

- NIPD (nortunal intermittent peritoneal dialysis): lọc màng bụng ngắt quãng về đêm.

2.2. Lọc máu ngoài cơ thể (extracorporeal hemodialysis)

2.2.1. Lọc máu ngắt quãng IHD (intermitent hemodialysis), hay còn gọi là thận nhân tạo (artificial kidney)

+ Thận nhân tạo cấp: lọc máu bằng thận nhân tạo trong một thời gian ngắn cho đến khi chức năng thận hồi phục.

+ Thận nhân tạo chu kỳ: lọc máu bằng thận nhân tạo theo chu kỳ, tiến hành suốt cuộc đời còn lại của bệnh nhân.

2.2.2. Lọc máu liên tục (continuous blood purification) hay còn gọi là điều trị thay thế thận liên tục CRRT (continuous renal replacement therapy)

+ Cơ chế khuyếch tán và dòng đối lưu:

- CVVHD (continuous veno-venous hemodialysis): lọc máu tĩnh-tĩnh mạch liên tục

- CVVHDF (continuous veno-venous hemodiafiltration): siêu lọc thẩm tách máu tĩnh-tĩnh mạch liên tục

+ Cơ chế siêu lọc và dòng đối lưu:

- SCUF (slow continuous ultrafiltration): siêu lọc liên tục chậm

- CVVH (continuous veno-venous hemofiltration): siêu lọc máu tĩnh-tĩnh mạch liên tục

+ Cơ chế hấp phụ:

- HPAC (hemoperfution with activated charcoal): lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính

- MARS (molecular absorbents recirculation system): lọc máu bằng hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử

+ Thay huyết tương

3. Lọc màng bụng

3.1. Nguyên lý

          Lọc màng bụng là phương pháp lọc máu sử dụng màng bụng làm màng lọc, khoang màng bụng là khoang dịch lọc, khoang máu là máu chảy trong lòng mạch máu của màng bụng. Trao đổi các chất giữa máu và dịch lọc được thực hiện qua màng bụng theo nguyên lý khuyếch tán riêng phần và thẩm thấu.

Khuyếch tán riêng phần là hiện tượng các chất hòa tan di chuyển từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp qua màng bán thấm. Các chất như ure, creatinin, kali và các phân tử có trọng lượng phân tử thấp, có nồng độ cao trong máu sẽ khuyếch tán từ khoang máu sang khoang dịch lọc do chênh lệch nồng độ riêng phần.

Thẩm thấu là hiện tượng nước di chuyển từ nơi có áp xuất thẩm thấu thấp sang nơi có áp xuất thẩm thấu cao qua màng bán thấm. Nước từ trong máu di chuyển qua màng bụng ra khoang dịch lọc do chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa máu và dịch lọc, sau đó dịch lọc được tháo ra ngoài.

3.2. Kỹ thuật

          Trong lọc màng bụng cấp, người ta đặt một ống thông tạm thời qua thành bụng vào khoang màng bụng tới sát túi cùng Douglas. Kỹ thuật được thực hiện tại giường bệnh mà không cần đưa bệnh nhân lên buồng mổ. Mỗi lần đưa vào khoang màng bụng 2 lít dịch lọc, sau 2 giờ tháo dịch ra và thay vào 2 lít dịch mới. Cứ tiếp tục như vậy cho đến khi đạt được mục tiêu hạ kali máu, hạ ure và creatinin máu, và chức năng thận hồi phục.

          Lọc màng bụng mạn tính, còn gọi là lọc màng bụng liên tục ngoại trú. Người ta đặt một ống thông cố định, được luồn qua một đường hầm dưới da thành bụng vào khoang màng bụng tới sát túi cùng Douglas. Ống thông thường dùng là ống thông Tenckhoff có hai nút chặn (cuff) để giúp cố định ống thông trên thành bụng. Đặt ống thông được tiến hành trong phòng mổ, và cố định trong suốt thời gian dài lọc màng bụng. Thay dịch lọc được bệnh nhân tự thực hiện tại nhà, đưa vào khoang màng bụng mỗi lần 2 lít dịch lọc qua ống thông, cứ 4 giờ thay dịch một lần. Trong thời gian tiến hành lọc màng bụng, bệnh nhân vẫn có thể đi lại và sinh hoạt gần như bình thường tại nhà, nên phương pháp này được gọi là lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD).

Hình 22.1. Catheter Tenckhoff và cách đặt catheter

          Hiện nay người ta dùng một thiết bị có chu kỳ tự động thay dịch, gọi là lọc màng bụng liên tục chu kỳ có trợ giúp (CCPD). Sử dụng thiết bị này thuận lợi cho bệnh nhân rất nhiều, nhất là ban đêm không phải thức dậy để thay dịch, và làm giảm được nguy cơ nhiễm khuẩn phúc mạc do quá trình thay dịch của bệnh nhân.

          Những bệnh nhân mà màng bụng có tính thấm cao, làm tăng glucose máu khi lọc màng bụng mạn tính, người ta dùng phương pháp lọc màng bụng  ngắt quãng về đêm (NIPD). NIPD chỉ khác  CCPD ở chỗ, ban ngày không cho dịch lọc vào khoang màng bụng, ban đêm dịch lọc được đưa vào khoang màng bụng, nhưng số lần thay dịch tăng lên. Trong CCPD, số lần thay dịch một đêm là 4-5 lần, trong NIPD số lần thay dịch một đêm tăng lên 8-10 lần.

3.3. Chỉ định và chống chỉ định

3.3.1. Chỉ định

          Lọc màng bụng cấp thường được lựa chọn khi không có thận nhân tạo, hoặc bệnh nhân có chống chỉ định thận nhân tạo do bệnh lý tim mạch nặng, có rối loạn huyết động, hoặc rối loạn đông máu không cho phép dùng heparin. Lọc màng bụng cấp được chỉ định khi suy thận cấp hoặc đợt tiến triển nặng của suy thận mạn mà có các yếu tố sau:

+ Kali máu ³6,5 mmol/l

+ Ure máu ³30 mmol/l

+ pH máu £7,2

+ Quá tải thể tích đe dọa phù phổi cấp

          Lọc màng bụng cấp cũng được chỉ định trong nhiễm độc cấp một số chất, như bacbiturat, kim loại nặng, để loại bỏ các chất độc này ra khỏi máu của bệnh nhân.

          Lọc màng bụng liên tục ngoại trú được chỉ định cho những bệnh nhân suy thận mạn có mức lọc cầu thận <15 ml/ph, và có những lý do không cho phép lọc máu bằng thận nhân tạo, như có bệnh lý tim mạch nặng, rối loạn huyết động, rối loạn đông máu không cho phép sử dụng heparin, không tạo được lỗ thông động-tĩnh mạch cho lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, bệnh nhân xa các trung tâm lọc máu không có điều kiện lọc máu ngoài cơ thể.

Hình 20.2. Hệ thống túi dịch CAPD

3.3.2. Chống chỉ định

          Lọc màng bụng cần được chống chỉ định trong các trường hợp đang có nhiễm khuẩn phúc mạc, dính phúc mạc do mổ cũ hoặc chấn thương cũ, xơ hóa phúc mạc, bệnh nhân đã cắt đoạn ruột, có thoát vị cơ hoành hoặc thoát vị thành bụng hoặc thoát vị bẹn, có các khối u trong ổ bụng, không có khả năng tuân thủ các yêu cầu kỹ thuật, bệnh nhân có bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính nặng (COPD).

3.4. Những biến chứng có thể gặp

          Lọc màng bụng có thể gặp một số biến chứng như viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn chỗ ra của ống thông, tắc ống thông, tăng glucose máu, giảm protein máu nặng.

4. Lọc máu ngắt quãng (Thận nhân tạo)

          1861 các nhà hóa học áp dụng kỹ thuật thẩm phân (dialysis) để lấy các chất hòa tan ra khỏi dung dịch. Dung dịch sinh học đầu tiên được dùng để thử nghiệm thẩm phân vào năm 1800 là nước tiểu để rút ure ra khỏi nước tiểu. Phải mất gần một thế kỷ sau để phương pháp thẩm phân chuyển được từ phòng nghiên cứu hóa học sang y học lâm sàng. Trong thời gian đó có hai phát hiện quan trọng khác, không liên quan với nghiên cứu thẩm phân, đó là phát hiện ra heparin và tạo ra được màng cellophane để dùng trong công nghiệp đóng gói thịt. Các phát hiện này đã được các nhà khoa học như Abel, Thalheimer, và Kolff ứng dụng để đưa thẩm phân vào lâm sàng. Lúc đầu là lọc máu để điều trị ngộ độc đường tiêu hóa, về sau là lọc máu để điều trị cho các bệnh nhân suy thận cấp và suy thận mạn. Năm 1960, bệnh nhân đầu tiên bị suy thận mạn được lọc máu chu kỳ ở Seatle, Washington. Năm 1972, tại hội nghị chính phủ Hoa Kỳ các thầy thuốc đã trình diễn lọc máu cho một bệnh nhân bị suy thận mạn trước các nhà lập pháp. Thử nghiệm lâm sàng này làm cho các thành viên chính phủ tin chắc lọc máu là một phương pháp điều trị có hiệu quả. Ngày nay nhờ có phương pháp lọc máu bằng thận nhân tạo mà bệnh nhân tử vong do suy thận cấp từ 70-80% trước khi có thận nhân tạo, giảm xuống còn trên dưới 10%, và các bệnh nhân suy thận mạn được kéo dài đời sống thêm tới 20 năm hoặc hơn, chất lượng cuộc sống của họ ngày càng tốt hơn.

4.1. Nguyên lý lọc

           Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể, bằng cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, dẫn máu ra bộ lọc để lọc các sản phẩm cặn chuyển hóa và nước dư thừa, rồi máu được dẫn trở lại cơ thể. Quá trình lọc máu bằng thận nhân tạo dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuyếch tán riêng phần và siêu lọc, thêm vào đó cơ chế dòng đối lưu làm tăng khả năng lọc các chất trong quá trình lọc.

          Siêu lọc là hiện tượng nước di chuyển từ khoang có áp lực thủy tĩnh cao sang khoang có áp lực thủy tĩnh thấp qua màng bán thấm. Trong thận nhân tạo, áp lực thủy tĩnh trong khoang máu cao hơn khoang dịch do bơm máu và bơm dịch tạo ra, làm nước từ khoang máu di chuyển sang khoang dịch đồng thời kéo theo các chất hòa tan.

Khuyếch tán riêng phần là hiện tượng các chất hòa tan di chuyển từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp qua màng bán thấm. Các chất như ure, creatinin, kali và các phân tử có trọng lượng phân tử thấp, có nồng độ cao trong máu sẽ khuyếch tán từ khoang máu sang khoang dịch lọc do chênh lệch nồng độ riêng phần.

Cơ chế dòng đối lưu: nếu máu và dịch lọc ở hai phía của màng bán thấm không di chuyển, thì sau một thời gian do cơ chế khuyếch tán, các chất hòa tan ở hai phía của màng bán thấm có xu hướng cân bằng về nồng độ, hiện tượng này làm giảm tốc độ khuyếch tán và do đó làm giảm hiệu quả lọc. Người ta cho máu và dịch lọc chảy ngược chiều nhau ở hai phía của màng bán thấm để làm giảm hiện tượng cân bằng nồng độ trên, làm tăng hiệu quả lọc, được gọi là dòng đối lưu.

Để tiến hành lọc máu bằng thận nhân tạo, người ta phải thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể đến bộ lọc được gọi là đường động mạch, máu qua bộ lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ bộ lọc trở lại cơ thể gọi là đường tĩnh mạch. Do dẫn máu ra vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, nên cần phải dùng heparin để chống đông.

4.2. Phương tiện kỹ thuật

Bộ lọc nhân tạo: bao gồm một màng bán thấm (màng lọc), được làm bằng chất liệu tự nhiên (màng cenllulo), chất liệu bán tổng hợp (cenllulo trùng hợp, cenllulo tổng hợp), chất liệu tổng hợp (polyacrylonitrile, polysulfone, polymethylmethacrylat, polycarbonat, polyamid). Có nhiều kiểu bộ lọc khác nhau như bộ lọc tấm, bộ lọc cuộn, bộ lọc sợi rỗng. Hiện nay bộ lọc sợi rỗng được dùng phổ biến, vì nó cần lượng máu mồi ít, chỉ 60-90 ml so với 100-120ml của bộ lọc tấm. Màng lọc có diện tích khác nhau từ 0,4-1,6 m2, trung bình 1,2±0,3 m2, tùy theo diện tích cơ thể bệnh nhân mà chọn loại màng lọc có diện tích thích hợp. Bộ lọc sợi rỗng được cấu tạo bởi 10000-15000 ống mao dẫn, mỗi ống có đường kính 200-300 mm, các sợi mao dẫn có các lỗ lọc. Máu được dẫn vào đầu trên của bộ lọc, rồi chảy trong các ống sợi rỗng (sợi mao dẫn) xuống đầu dưới bộ lọc. Dịch lọc chảy bên ngoài các sợi rỗng từ dưới lên trên, ngược chiều với chiều dòng máu. Tốc độ dòng máu trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 250 ml/ph, tốc độ dòng dịch lọc trung bình 500-800 ml/ph. Tốc độ dòng máu và dòng dịch được điều chỉnh do bơm máu và bơm dịch.

 

Hình 20.3. Sơ đồ cấu trúc bộ lọc sợi rỗng

Dịch lọc: có hai loại dịch lọc được sử dụng, dịch lọc acetat và dịch lọc bicarbonat. Dịch acetat có ưu điểm là dễ pha dịch, giá thành rẻ, nhưng có nhược điểm hay gây tụt huyết áp và có một số bệnh nhân không dung nạp. Dịch bicarbonat khắc phục được nhược điểm của dịch acetat, nhưng pha dịch phức tạp và giá thành đắt. Một kỳ lọc máu 4 giờ cho mỗi bệnh nhân, cần khoảng 120 lít nước tinh khiết để pha dịch lọc. Nước phải được xử lý để không có vi khuẩn, được loại bỏ các ion và làm mềm. Thông thường nước pha dịch lọc được xử lý theo nguyên lý thẩm thấu ngược RO (reverse osmolarity). Nước được pha với dịch lọc theo một tỉ lệ nhất định và được làm ấm lên 37oC.

Máy thận nhân tạo gồm 4 bộ phận cơ bản: hệ thống vòng tuần hoàn ngoài cơ thể; hệ thống pha trộn và dẫn dịch lọc; hệ thống kiểm soát siêu lọc tự động; hệ thống riêng của các thế hệ máy. Trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể có dây dẫn máu, bộ lọc, bơm máu, bơm heparin, các bộ phận thông báo các thông số như áp lực dòng máu động mạch, dòng máu tĩnh mạch, tốc độ bơm heparin, báo động có khí trong dòng máu. Hệ thống dịch lọc bao gồm thiết bị pha loãng dịch lọc đậm đặc thành dịch lọc chuẩn, thiết bị kiểm tra độ dẫn điện (gián tiếp đánh giá độ thẩm thấu của dịch lọc), thiết bị kiểm tra nhiệt độ dịch lọc, tốc độ dòng dịch lọc, phát hiện dò máu, thiết bị bẫy khí, thiết bị hâm nóng dịch lọc.

Với các bệnh nhân lọc máu chu kỳ, mỗi tuần cần lọc 12 giờ, thường chia làm ba kỳ lọc, mỗi kỳ 4 giờ. Phương pháp lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ chỉ thay thế được cho chức năng bài tiết của thận, không thay thế được cho chức năng nội tiết của thận. Do đó, vẫn phải kết hợp với phương pháp điều trị bảo tồn bao gồm: điều chỉnh huyết áp, điều chỉnh thiếu máu, điều chỉnh thiếu hụt calcitriol, điều chỉnh chế độ ăn.

Hình 22.4. Sơ đồ lọc máu bằng thận nhân tạo và máy thận nhân tạo

4.3. Chỉ định và chống chỉ định

4.3.1. Chỉ định

Chỉ định thận nhân tạo cấp trong các trường hợp suy thận cấp hoặc đợt suy sụp cấp tính chức năng thận của suy thận mạn có các yếu tố sau:

+ Kali máu ³6,5 mmol/l

+ Ure máu ³30 mmol/l

+ pH máu £7,2

+ Quá tải thể tích đe dọa phù phổi cấp

          Lọc máu bằng thận nhân tạo cấp cũng được chỉ định trong nhiễm độc cấp một số chất, như bacbiturat, kim loại nặng, để loại chất độc ra khỏi máu bệnh nhân.

          Thận nhân tạo chu kỳ được chỉ định khi suy thận giai đoạn cuối, mức lọc cầu thận <15 ml/ph.

4.3.2. Chống chỉ định

          Thận nhân tạo được chống chỉ định trong một số trường hợp sau:

+ Bệnh nhân có bệnh tim mạch nặng có thể bị rối loạn huyết động khi tiến hành thận nhân tạo.

+ Bệnh nhân đang trong tình trạng trụy tim mạch, sốc

+ Nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim nặng

+ Bệnh nhân có rối loạn đông máu không cho phép sử dụng heparin

+ Các bệnh nhân bị ung thư giai đoạn cuối

+ Các bệnh nhân không làm được cầu nối động-tĩnh mạch

4.4. Biến chứng

4.4.1. Các biến chứng thường gặp trong khi lọc máu bằng thận nhân tạo

+ Hạ huyết áp (20-30%): hạ huyết áp trong kỳ lọc máu có thể do thay đổi tốc độ lọc thất thường, tốc độ bơm máu cao, siêu lọc quá mức do đặt mục tiêu đạt “trọng lượng khô” thấp, bệnh nhân bị giảm khả năng co mạch do dùng thuốc hạ huyết áp, có bệnh lý tim mạch hoặc dùng thuốc gây giảm sức bóp cơ tim như thuốc chẹn beta giao cảm, bệnh cơ tim thiếu máu, suy tim, tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim, sử dụng dịch lọc acetat, nhiệt độ dịch lọc cao.

+ Buồn nôn và nôn (5-15%): thường liên quan đến tụt huyết áp, là triệu chứng sớm của hội chứng mất cân bằng thẩm thấu.

+ Chuột rút (5-20%): thường liên quan đến tụt huyết áp, rút nước quá mức, dịch lọc có nồng độ natri thấp.

+ Đau đầu (5%): thường liên quan với tụt huyết áp, hoặc là triệu chứng sớm của hội chứng mất cân bằng thẩm thấu.

+ Đau ngực (2-5%): gặp khi có hội chứng sử dụng bộ lọc lần đầu, hoặc thiếu máu cơ tim.

+ Đau lưng (2-5%): gặp trong hội chứng sử dụng bộ lọc lần đầu

+ Sốt và ớn lạnh (<1%): do có chí nhiệt tố hoặc độc tố vi khuẩn xâm nhập vào máu do sử dụng nước pha dịch lọc không đạt tiêu chuẩn

+ Ngứa (5%): thường do dị ứng với một số chất có trong dịch lọc

4.4.2. Các biến chứng ít gặp nhưng nặng

+ Hội chứng mất cân bằng thẩm thấu: là biến chứng hệ thần kinh xảy ra trong hoặc ngay sau lọc máu, thường xảy ra trong 3-4 kỳ lọc đầu. Do nồng độ ure máu quá cao, rút ure nhanh làm ure trong tế bào chưa kịp khuyếch tán ra ngoại bào, gây ra chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa nội bào và ngoại bào, áp lực thẩm thấu nội bào cao làm nước vào tế bào gây ra phù tế bào, đặc biệt tế bào não. Biểu hiện lâm sàng là đau đầu, buồn nôn và nôn, ý thức u ám, có thể co giật, hôn mê. Để đề phòng hội chứng mất cân bằng do thẩm thấu cần hạ nồng độ ure máu từ từ, rút ngắn thời gian lọc trong một vài kỳ lọc đầu khi nồng độ ure máu quá cao.

+ Hội chứng xa sút trí tuệ do lọc máu: hội chứng này không xảy ra trong kỳ lọc mà tiến triển dần ở các bệnh nhân lọc máu kéo dài do tích lũy nhôm ở hệ thần kinh trung ương.

+ Hội chứng sử dụng bộ lọc lần đầu, bao gồm týp A và týp B. Týp A là týp dị ứng, có thể dị ứng với các chất bảo quản và khử trùng bộ lọc như ethylenoxid, màng lọc AN69 gây hoạt hóa hệ bradykinin, dung dịch lọc bị nhiễm vi khuẩn hoặc độc tố vi khuẩn, đôi khi dị ứng với heparin. Týp B là týp phản ứng không đặc hiệu với màng lọc, thường gặp hơn týp A nhưng ít nặng hơn týp A. Biểu hiện tức ngực, đau lưng. Nguyên nhân chưa rõ nhưng có thể do hoạt hóa bổ thể.

+ Hội chứng không dung nạp dịch lọc acetat.

+ Hội chứng ép tim do tràn dịch hoặc tràn máu khoang màng ngoài tim.

+ Chảy máu cấp hoặc rối loạn đông máu: có thể gặp chảy máu não, chảy máu đường tiêu hóa, do sử dụng heparin trong quá trình lọc máu.

+ Ngoài ra có thể gặp các biến chứng co giật, tan máu cấp, tắc mạch do khí

+ Đường vào mạch máu: có thể gặp nhiễm khuẩn lỗ thông động-tĩnh mạch, huyết khối lỗ thông động tĩnh mạch.

+ Những bệnh nhân lọc máu kéo dài có thể gặp nhiễm chất dạng tinh bột do lắng đọng b2-microglobulin.

5. Lọc máu liên tục CBP (continuous blood purification)

5.1. Lịch sử và thuật ngữ

          Phương pháp lọc máu ngắt quãng (IHD) hay còn gọi là thận nhân tạo thường gây ra rối loạn huyết động cho các bệnh nhân có bệnh tim mạch nặng, không thể áp dụng điều trị cho các bệnh nhân đang có rối loạn huyết động, hơn nữa phương pháp này không giúp loại bỏ được các “chất độc” gắn với protein hoặc các chất có trọng lượng phân tử trung bình và lớn.

          1977 Kramer và cs lần đầu tiên mô tả phương pháp lọc máu liên tục CBP (continuous blood purification)  hay còn được gọi là phương pháp điều trị thay thế thận liên tục CRRT (continuous renal replacement therapy). Ban đầu phương pháp CRRT chỉ cố gắng cung cấp sự giúp đỡ nhân tạo cho chức năng thận bị suy ở bệnh nhân không thể làm IHD được do tụt huyết áp và rối loạn huyết động. Các dạng CRRT đầu tiên được thực hiện bằng cách dẫn máu ra từ động mạch, qua bộ lọc, rồi dẫn máu về tĩnh mạch. Phương pháp này sử dụng chính huyết áp trung bình động mạch để đẩy máu đi trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, áp lực lọc ở quả lọc là áp lực do huyết áp trung bình động mạch của bệnh nhân cung cấp. Kỹ thuật này hiếm khi thành công do hầu hết các bệnh nhân nặng thường có huyết động không ổn định, hơn nữa các biến chứng do đặt ống thông vào động mạch đã làm hạn chế hiệu quả của phương pháp này. Ngày nay CRRT được thực hiện bằng cách lấy máu ra từ tĩnh mạch và sử dụng hệ thống bơm máu, nhằm duy trì dòng máu đi qua bộ lọc một cách thỏa đáng. Nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật chế tạo ra các màng lọc và bộ lọc mới có cấu trúc đặc biệt, cùng với những hiểu biết mới về bệnh sinh của các bệnh lý, như suy đa tạng MOFS (multiorgan failure syndrome), các bệnh tự miễn, các bệnh nhiễm độc, mà phương pháp CRRT không chỉ còn giới hạn ở việc áp dụng để điều trị thay thế thận suy, nó được mở rộng để hỗ trợ điều trị cho nhiều bệnh lý nặng không có suy thận, và là giải pháp làm thay đổi tiên lượng và giúp cứu sống nhiều bệnh nhân ở các đơn vị điều trị tích cực.

          Qua hơn 30 năm, phương pháp CRRT đã trải qua những bước phát triển đáng kể cả về kỹ thuật và quan niệm, nhiều thuật ngữ đã được sử dụng như: siêu lọc máu HUF (hemo-ultrafiltration); lọc máu liên tục CBP (continuous blood purification); điều trị thay thế thận liên tục CRRT (continuous renal replacement therapy) vì lúc đầu biện pháp điều trị này chỉ dùng để thay thế thận suy ở những bệnh nhân có rối loạn huyết động không làm IHD được. Ngày nay phương pháp CRRT được mở rộng chỉ định cho nhiều trường hợp bệnh lý nặng, như suy đa phủ tạng (MOFS), suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), sốc nhiễm khuẩn, suy gan cấp, suy tim có phù kháng trị, suy hô hấp trong bệnh nhược cơ, hội chứng Guillain-Barre, viêm tụy cấp, bệnh tự miễn, đặc biệt các bệnh nhân ngộ độc cấp nặng. Vì vậy CRRT ngày nay còn được gọi là phương pháp hỗ trợ điều trị suy đa tạng liên tục CSMFT (continuous supportive multiorgan failure therapy).

5.2. Nguyên lý và phương tiện kỹ thuật

          Giống như thận nhân tạo, để thực hiện CRRT cần phải thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể. Dẫn máu ra và đưa máu trở lại cơ thể bằng một ống thông tĩnh mạch hai nòng cỡ lớn (11,5-13,5 French) đưa vào tĩnh mạch lớn, thường là tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn, hoặc tĩnh mạch bẹn.

 

Hình 22.5. Ống thông tĩnh mạch hai nòng dùng trong CRRT

Máu qua bộ lọc được lọc các phân tử “độc chất” và nước theo các nguyên lý: siêu lọc, khuyếch tán riêng phần, đối lưu, và hấp phụ.

Màng lọc sử dụng trong CRRT thường là màng tổng hợp (polysulfone, polyacrylonitrile, polymethylmethacrylate, polyamide) và có khả năng hấp phụ, mức độ hấp phụ tùy theo cấu trúc và diện tích của màng. Khi màng lọc đã bị bão hòa các phân tử “độc chất” thì cần phải thay mới vì không còn tác dụng và không thể rửa để dùng lại, vì vậy mà giá thành của CRRT cao hơn lọc máu bằng thận nhân tạo nhiều.

Dịch lọc sử dụng trong CRRT chảy ngược chiều với dòng chảy của máu ở phía bên kia màng bán thấm của bộ lọc. Thành phần dịch lọc tương tự như dịch lọc trong thận nhân tạo.

Dịch thay thế được truyền vào dòng máu ở trước hoặc sau bộ lọc, nhằm mục đích làm gia tăng lưu lượng dòng chảy của chất hòa tan để làm tăng hiệu quả lọc theo cơ chế dòng đối lưu và cơ chế siêu lọc. Cần lưu ý là mặc dù dịch này được gọi là dịch thay thế, nhưng mục đích chính của dịch này lại là làm tăng hiệu quả lọc của phương pháp CRRT. Dịch thay thế thường dùng là natri clorid 0,9%, nếu cần điều chỉnh rối loạn điện giải hay kiềm-toan có thể dùng ringer lactat hoặc dịch bicarbonat. Cần lưu ý khi sử dụng chất chống đông là citrat, nếu dịch thay thế có chứa calci sẽ làm trung hòa bớt citrat và có thể gây đông máu tại màng lọc. Tốc độ dịch thay thế thường là 1000-2000 ml/giờ. Nếu thấp hơn sẽ không có hiệu quả lấy bỏ chất hòa tan bằng cơ chế dòng đối lưu và siêu lọc. Khi duy trì tốc độ dịch thay thế trên 3000ml/giờ, có thể làm gia tăng đáng kể khả năng lấy bỏ các chất hòa tan, nhưng cũng tăng đáng kể lượng dịch thay thế cần dùng.

Thuốc chống đông trong trong CRRT có thể dùng hình thức toàn thể hoặc cục bộ tại bộ lọc, có thể dùng heparin không phân đoạn (heparin thường), hoặc heparin phân đoạn (heparin trọng lượng phân tử thấp), tương tự như trong thận nhân tạo. Lưu ý, có tới 40% bệnh nhân có rối loạn đông máu trước khi điều trị bằng CRRT, do đó sử dụng thuốc chống đông có nguy cơ làm nặng thêm rối loạn đông máu, thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân.

5.3. Các phương pháp lọc máu liên tục

5.3.1. Cơ chế khuyếch tán và đối lưu

+ CVVHD (continuous veno-venous hemodialysis): lọc máu tĩnh-tĩnh mạch liên tục. Phương pháp này sử dụng máy CRRT, theo nguyên lý khuyếch tán, máu và dịch lọc chảy ngược chiều nhau trong bộ lọc, không dùng dịch thay thế. Phương pháp này tương tự thận nhân tạo truyền thống, chỉ có hiệu quả lấy bỏ các phân tử có trọng lượng nhỏ đến trung bình. Khái niệm liên tục là chỉ thời gian tiến hành kỹ thuật liên tục, kéo dài thường 12-24 giờ, với tốc độ dòng máu thường chậm (80-120 ml/ph).  

Hình 22.6. Lọc máu liên tục CVVHD và CVVHDF

 + CVVHDF (continuous veno-venous hemodiafiltration): siêu lọc thẩm tách máu tĩnh-tĩnh mạch liên tục. Phương pháp này kết hợp cả hai cơ chế khuyếch tán và đối lưu, nhằm kết hợp ưu điểm của cả hai cơ chế trên. Kỹ thuật giống như CVVHD, nhưng có thêm dịch thay thế được truyền vào trước hoặc sau bộ lọc.

5.3.2. Cơ chế siêu lọc và dòng đối lưu

+ SCUF (slow continuous ultrafiltration): siêu lọc liên tục chậm. Phương pháp này sử dụng cơ chế siêu lọc, cho máu chảy qua bộ lọc, không dùng dịch lọc cũng không dùng dịch thay thế. Áp dụng phương pháp này khi muốn loại bỏ dịch ra khỏi cơ thể ở những bệnh nhân quá tải dịch mà không có mất cân bằng về điện giải hay tăng ure đáng kể.

Hình 22.7. Lọc máu liên tục SCUF và CVVH

+ CVVH (continuous veno-venous hemofiltration): siêu lọc máu tĩnh-tĩnh mạch liên tục. Phương pháp này sử dụng cơ chế siêu lọc và dòng đối lưu, máu chảy qua bộ lọc, không dùng dịch lọc, dịch thay thế được truyền vào đường máu trước hoặc sau bộ lọc. CVVH là phương pháp rất có hiệu quả khi muốn loại bỏ các chất hòa tan, và được chỉ định cho những bệnh nhân có mất cân bằng điện giải hoặc rối loạn kiềm-toan nặng, hoặc ure máu tăng cao mà không có quá tải dịch. Nhờ cơ chế siêu lọc và dòng đối lưu, với tốc độ dòng dịch thay thế đủ lớn mà CVVH có thể lọc bỏ rất hiệu quả các chất có trọng lượng phân tử lớn, như các chất trung gian tiền viêm (pro-inflammatory mediators). Ưu điểm của phương pháp này là loại bỏ được số lượng lớn các chất hòa tan, trong khi vẫn dễ dàng duy trì cân bằng dịch. Đây là phương pháp rất hiệu quả cho những bệnh nhân suy thận nặng nhưng có thể tích tuần hoàn thấp.

5.3.3. Cơ chế hấp phụ

+ HPAC (hemoperfution with activated charcoal): lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính. Máu được dẫn vào quả lọc hấp phụ có chứa thạn hoạt tính, tại đây các chất độc gắn kết với protein bình thường không được lọc bằng các cơ chế lọc máu, sẽ được hấp phụ vào bộ lọc. Biện pháp này được áp dụng có hiệu quả trong ngộ độc các chất độc như paraquat, theophylin, chloroquin, nấm độc.

Hình 22.8. Quả lọc hấp phụ bằng than hoạt

+ MARS (molecular absorbents recirculation system): lọc máu bằng hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử. Máu được dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với một hệ thống màng lọc đặc biệt gồm 4 bộ lọc, cho phép các chất độc gắn với albumin được lọc vào dịch lọc. Sau đó, albumin với vai trò là chất mang sẽ được vận chuyển đến bộ lọc thẩm tách để lọc bỏ chất tan trong nước rồi được đưa đến hai bộ lọc hấp phụ (chất hấp phụ là than hoạt và nhựa trao đổi ion) để hấp phụ các chất có trọng lượng phân tử thấp không phân cực, như các acid béo, các phân tử ion như bilirubin, cuối cùng được tái sinh để tiếp tục một chu kỳ lọc  độc chất mới. Phương pháp lọc máu hấp phụ phân tử  MARS còn được gọi là phương pháp thay thế gan thận, rất thích hợp để điều trị hỗ trợ các bệnh nhân suy gan cấp, nhằm phục hồi tế bào gan và lọc bỏ các chất độc mà gan và thận không đào thải được.

22.9. Hệ thống tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử –MARS

5.3.4. Thay thế huyết tương

          Thực chất của phương pháp này là tách máu bằng bộ lọc đặc biệt, rồi loại bỏ huyết tương có chứa các “chất độc” và thay thế bằng huyết tương đông lạnh, albumin, hoặc các dịch khác. Phương pháp này nhằm loại bỏ protein huyết tương có chứa các yếu tố bất thường lưu hành trong máu, hoặc các yếu tố sinh lý như các cytokin được sản xuất quá mức, hoặc các chất độc gắn với protein không thể loại bỏ bằng các phương pháp lọc máu khác. Phương pháp thay thế huyết tương hiện nay thường được chỉ định trong các bệnh tự miễn dịch, các bệnh về máu, bệnh thần kinh như hội chứng Guillain-Barre, nhược cơ, các bệnh chuyển hóa, đặc biệt trong ngộ độc cấp nặng. Tuy nhiên, chi phí cho phương pháp nầy rất đắt, vì giá thành của huyết tương đông lạnh để thay thế cao.

PGS. TS. Hà Hoàng Kiệm

 

 

Các tin bài khác